Il documento va compilato con i seguenti dati:
- Dati del familiare o conoscente che accompagna l’ospite
- Dati dell’ospite
- Data e ora di uscita
- Data e ora previste per il rientro
- Firma dell’accompagnatore
- Data e ora effettive del rientro
La sezione riservata all’infermiere prevede inoltre:
- Registrazione dell’uscita effettiva dell’ospite
- Indicazione dell’eventuale consegna della terapia
- Note
- Registrazione del rientro
- Firma dell’infermiere
Il documento contiene inoltre informazioni relative a:
- Impegno a far rientrare l’ospite nel giorno e nell’ora indicati
- Assunzione di responsabilità da parte dell’accompagnatore per gli eventi che si verificano durante il permesso